1.
האם אתה שכיר משלם מס והיית בתקופת אבטלה או חוסר תעסוקה של יותר מ-3 חודשים?
3.
מה הסטטוס שלך,והאם בצעת החזר מס ב-7 השנים האחרונות(לציין בהערות לגביי החזר מס).
5.
האם את/ה נמצא/ת או בהליך פשיטת רגל / הסדר חובות / הוצאה לפועל?
7.
האם יש לך או לבן/בת זוגך עסק עצמאי? אם היה עסק ונסגר - באיזו שנה נסגר?
9.
האם הרווחת מעל 7000 ש"ח?
11.
האם היית נשוי/אה ב- 6 השנים האחרונות? אם כן, מאיזו שנה?
13.
האם הינך גרוש/ה? אם כן, מאיזו שנה?
15.
האם את/ה משלם/ת מזונות?
17.
האם משכת פנסיה (בשש השנים אחרונות) ובאיזו שנה?
19.
האם במהלך 6 השנים האחרונות החלפת עבודות תוך כדי שינוי משמעותי בשכר? אם כן באיזו שנה
21.
האם במהלך 6 השנים האחרונות חתמת אבטלה/היו לך תקופות של חוסר תעסוקה/מחלה/חופשת לידה בכללי או של למעלה מ- 4 חודשים?
23.
האם את/ה עולה חדש/ה או תושב/ת חוזר/ת? אם כן מה שנת עליה / חזרה לארץ?
25.
האם במהלך 9 השנים האחרונות השתחררת משירות צבאי/לאומי של שנה ומעלה? אם כן, באיזו שנה?
27.
האם במהלך 9 השנים האחרונות סיימת תואר אקדמי או לימודי תעודת מקצוע? אם כן, באיזו שנה?
29.
האם במהלך 6 השנים האחרונות היו לך רווחים משוק ההון?
31.
האם יש לך ילדים נטולי יכולת? אם כן, מאיזו שנה הוכרו בוועדת השמה?
33.
האם הפקדת באופן עצמאי לביטוח חיים, ביטוח מנהלים, אובדן כושר עבודה או פנסיה?
35.
האם תרמת תרומות בסכומים של כמה מאות שקלים לפחות למוסד כלשהוא?
37.
האם יש לך ילדים מתחת לגיל 24 ? לציין שנת לידה (ולציין אם הילד בן 1-6)
