שם
טלפון
1. זכר / נקבה
2. הערות 1
3. מה הסטטוס שלך
4. הערות 3
5. האם את/ה נמצא/ת או בהליך פשיטת רגל / הסדר חובות / הוצאה לפועל?
6. הערות 5
7. האם יש לך או לבן/בת זוגך עסק עצמאי? אם היה עסק ונסגר - באיזו שנה נסגר?
8. הערות 7
9. האם הרווחת מעל 7000 ש"ח?
10. הערות 9
11. האם היית נשוי/אה ב- 6 השנים האחרונות? אם כן, מאיזו שנה?
12. הערות11
13. האם הינך גרוש/ה? אם כן, מאיזו שנה?
14. הערות 13
15. האם את/ה משלם/ת מזונות?
16. הערות 15
17. האם משכת פנסיה (בשש השנים אחרונות) ובאיזו שנה?
18. הערות 17
19. האם במהלך 6 השנים האחרונות החלפת עבודות תוך כדי שינוי משמעותי בשכר? אם כן באיזו שנה
20. הערות 19
21. האם במהלך 6 השנים האחרונות חתמת אבטלה/היו לך תקופות של חוסר תעסוקה/מחלה/חופשת לידה בכללי או של למעלה מ- 4 חודשים?
22. הערות 21
23. האם את/ה עולה חדש/ה או תושב/ת חוזר/ת? אם כן מה שנת עליה / חזרה לארץ?
24. הערות 23
25. האם במהלך 9 השנים האחרונות השתחררת משירות צבאי/לאומי של שנה ומעלה? אם כן, באיזו שנה?
26. הערות 25
27. האם במהלך 9 השנים האחרונות סיימת תואר אקדמי או לימודי תעודת מקצוע? אם כן, באיזו שנה?
28. הערות 27
29. האם במהלך 6 השנים האחרונות היו לך רווחים משוק ההון?
30. הערות 29
31. האם יש לך ילדים נטולי יכולת? אם כן, מאיזו שנה הוכרו בוועדת השמה?
32. הערות 31
33. האם הפקדת באופן עצמאי לביטוח חיים, ביטוח מנהלים, אובדן כושר עבודה או פנסיה?
34. הערות 33
35. האם תרמת תרומות בסכומים של כמה מאות שקלים לפחות למוסד כלשהוא?
36. הערות 35
37. האם יש לך ילדים מתחת לגיל 24 ? לציין שנת לידה
38. הערות 37
39. הערות כלליות